Autor: Virginia Dumitraș
Compania Naţională de Asigurări în Medicină (CNAM) efectuează în această săptămână auditul codificării diagnosticelor şi procedurilor prin sistemul DRG. În baza acestui sistem, CNAM rambursează cheltuielile spitalelor pentru serviciile medicale acordate.
Deocamdată, auditul este realizat în trei instituții medicale din țară – la Spitalul Clinic Republican, Spitalul Raional Hânceşti şi la Spitalul Clinic Municipal pentru Copii „V. Ignatenco“. Acolo, câțiva experți de la Direcția generală calitate, evaluare şi control din cadrul CNAM verifică dacă datele şi codificările din fișele medicale ale pacienților corespund cu regulile de codificare din programul electronic al sistemului DRG şi dacă sunt respectate definițiile diagnosticelor şi procedurilor medicale.
Verificările sunt efectuate de către doi auditori în același timp, dar separat. Constatările lor vor fi înregistrate, iar ulterior vor fi comparate. „Vom verifica dacă datele din sistemul informațional corespund cu codificările din fișele medicale pe suport de hârtie“, susține expertul internațional în domeniul auditului de codificare Kristiina Kahur, care acordă suport şi însoțește echipele de auditori în cele trei spitale, într-un comunicat al CNAM.
În același comunicat, vice-directorul Companiei, Iurie Osoianu spune că: „auditul corectitudinii codificării diagnosticelor şi procedurilor prin sistemul DRG (CASE-MIX) cât şi confirmarea lor în documentația medicală va permite Companiei Naționale de Asigurări în Medicină să-şi onoreze obligațiile contractuale achitând servicii reale efectuate de către instituțiile medicale, astfel fiind eficientizate cheltuielile pentru sănătate. Totodată este un suport pentru instituțiile medicale contractate, care vor putea identifica problemele şi necesitățile de îmbunătățire a procesului de codificare”, susține Iurie Osoianu.
Managerii instituțiilor spun că astfel de verificări sunt necesare, mai ales că sistemul este nou. „DRG este un sistem de plată per fiecare caz în parte, fiecare caz în parte se plătește separat. Ei calculează codurile, procedurile per fiecare pacient: cât costă investigațiile, tratamentele aplicate, iar în final se formează o sumă. Rambursarea pentru doi bolnavi cu același diagnostic poate fi diferită. Dacă un caz este mai complicat se plătește mai mult. Dacă un pacient are puroi sau infecții, acestea vor fi plătite mai mult, pentru că au fost aplicate mai multe tratamente“, explică Sergiu Ungureanu, vicedirectorul Spitalului Clinic Republican.
„Eu acum 4 ani am fost în Franța, iar acolo ei implementează sistemul DRG de ani de zile și credeam că au soluționat toate problemele, dar și ei se confruntă cu diferite situații. Apar noi proceduri, noi investigații. Acest DRG este ceva viu care se implementează tot timpul“, adaugă Sergiu Ungureanu.
După finalizarea auditului în cele trei spitale, urmează să fie evaluate necesitățile de îmbunătățire a procedurii şi a softului, astfel încât verificările să fie extinse în toate instituțiile medicale din țară. Elaborarea şi implementarea auditului de codificare în sistemul DRG are loc în cadrul proiectului „Servicii de sănătate şi asistenţă socială“, finanţat de Banca Mondială.
Vă amintim că de anul trecut, sistemul DRG este aplicat în toate spitalele din țară.
Notă: Sistemul de clasificare în grupe de diagnostic (Diagnostic Related Groups – DRG) reprezintă, așa cum o arată și numele, o schemă de clasificare a pacienților în funcție de diagnostic. Acest sistem este asemănător sistemului de clasificare internațională a bolilor (International Classification of Diseases – ICD), în care diagnosticele sunt clasificate în clase și subclase. Spre deosebire de acesta, în sistemul DRG se utilizează un criteriu suplimentar de clasificare, și anume costul resurselor consumate pentru îngrijirea pacientului. În acest fel, prin sistemul DRG, pacienții pot fi clasificați simultan atât după patologie, cât și după costul îngrijirilor, ceea ce asigură posibilitatea de a asocia tipurile de pacienți cu cheltuielile spitalicești efectuate. Acest sistem a fost dezvoltat în anii ’70, în SUA, la Universitatea Yale, de un grup de medici, economiști și statisticieni, care au încercat să imagineze un sistem de evaluare a rezultatelor spitalelor.
█ Articole relaționate: