Autor: Irina Papuc
Scandalul între compania ASITO, care prestează servicii de asigurări facultative în medicină, și CNAM ia amploare. Un spital a decis să rezilieze contractul cu compania, motivând că se teme de anumite implicații financiare, deși aceasta din urmă și-a onorat toate plățile.
Scandalul între CNAM și ASITO a ajuns în atenția opiniei publice la începutul acestei săptămâni. Compania internațională de asigurări a acționat CNAM în instanță, cerând să-i fie achitată o sumă de peste 4 milioane de lei. Compania a calculat că atât constituie prejudiciile suferite, după ce ar fi plătit în perioada 2009-2012 pacienților asigurați facultativ și anumite servicii din Programul unic al asigurărilor obligatorii de asistență medicală, care ar intra în sfera de responsabilitate a CNAM.
La rândul său, CNAM spune că n-are nicio legătură cu serviciile prestate de către ASITO și că, de fapt, ar fi fost vorba despre incompetență, aceștia asumându-și niște riscuri financiare pe cont propriu. Totodată, CNAM a făcut un apel retoric la instituțiile justițiare să examineze cazul, respectând supremația legii.
Scandalul, care s-a extins de la judecată în presă, este amplificat de declarațiile directorilor de spitale care au avut contracte cu această companie și care spun că ASITO și-a asumat niște cheltuieli pe cont propriu, așa că ar trebui să suporte cheltuielile fără să ceară bani din alte surse.
„Asta și este problema la ei”
Se pare însă că până acum situația le-a fost convenabilă ambelor părți – spitalelor și asigurătorului privat, care, potrivit Legii asigurărilor din Republica Moldova, încheie un contract de prestare a serviciilor. Și asta pentru că prevederile acestui contract par să fi fost extrem de vagi.
„Punctul 3.1 din contract prevede că în cazul pacienților parveniți în cadrul institutului cu polița de asigurare facultativă a ASITO, volumul serviciilor medicale, supus prestației se determină de necesitățile medico-sanitare aferente stării pacientului. Asta este singura prevedere și nimic mai mult. Nu este prevăzut dacă aceste servicii sunt din sau peste Programul Unic al asigurărilor. Asta și este problema la ei”, ne spune juristul Institutului de Neurologie și Neurochirurgie, Alexandru Cojocari.
Astfel, lucrurile se întâmplau în felul următor - pacientul asigurat trebuia să respecte un anumit traseu, adică mai întâi să treacă pe la medicul companiei ASITO pentru un consult preventiv. Acesta din urmă îi indica la care instituție medicală să se adreseze. Pacientul ajungea la spital și era tratat, iar serviciile erau trecute la „contra-plată”. În cele din urmă, până pe data de 15 a fiecărei luni, spitalul transmitea factura companiei, în funcție de serviciile prestate. Un specialist al ASITO efectua o vizită la spital pentru a realiza un raport de verificare a cazului tratat și după asta efectua transferul.
Situațiile însă erau diferite. „Pacientul venea cu dureri direct la noi la spital, era internat, dar nu avea la el polița ca să demonstreze că este asigurat. Era suficient să spună că are asigurare facultativă. Noi îl tratam și trimiteam factura către ASITO”, mai spune juristul. De altfel, acest mod de prestare a serviciilor medicale nu este prevăzut în contractul dintre cele două entități juridice.
ASITO, în ascensiune
Juristul mai spune că ASITO a achitat toate cazurile tratate, acceptând documentația medicală. Cu toate acestea, Institutul de Neurologie și Neurochirurgie deja a reziliat contractul cu compania. Acesta este primul scandal, având în vedere că institutul încheiase primul contract cu ASITO în 2005.
Nu este clar de ce Institutul a renunțat la acest tip de contract, având în vedere și faptul că beneficia de resurse extrabugetare, iar ASITO a achitat până la ultimul bănuț. Instituția medicală a explicat – prejudicierea bugetului CNAM înseamnă prejudicierea bugetului Institutului.
„În urma parvenirii cererii, în care este clar că ASITO solicită o sumă de bani, suma prejudiciului calculat de ei, având în vedere că CNAM este finanțatorul principal al instituției și este posibil un eventual prejudiciu care putea fi adus instituției în cazul în care cererea de chemare în judecată va fi acceptată de către instanță”, a spus Cojocaru. Totodată, instituția ar fi luat această decizie, temându-se că ASITO va cere despăgubiri și pentru anii 2013-2014.
Între timp, juriștii ASITO au motivat că sunt prea ocupați ca să ne explice cum au calculat prejudiciile și de ce au achitat toate sumele spitalelor, dacă au existat situații neprevăzute de contract. Pe site-ul oficial al acestora este indicat faptul că ASITO are încheiate contracte cu mai multe instituții private și de stat, printre care Spitalul Clinic Republican, Institutul de Cardiologie și Centrul Republican de Diagnosticare Medicală.
La apelurile noastre însă nu ne-a răspuns decât directorul Institutului de Cardiologie, Vitalie Moscalu. Acesta ne-a spus că a exitat un contract cu ASITO, însă pacienții nu mai vin de cîțiva ani să se trateze. Oarecum încurcat, Moscalu ne-a spus totuși că „va da indicații juristului să reziliere contractul”, fără o explicație logică. În cele din urmă ni s-a promis că vom fi contactați pentru a primi răspunsurile solicitate.
Experții nu exclud faptul că ar fi existat un interes financiar reciproc între instituțiile medicale care au încheiat contracte cu ASITO, acest lucru însă este imposibil de probat. Cert este că fiecare companie urmărește un profit, iar lista serviciilor indicate în contract, era imperativă.
CNAM nu are nicio atribuție
„Dacă pacientul s-a prezentat la spital cu polița facultativă și a beneficiat de servicii incluse în cadrul Programului Unic, atunci CNAM nu are nicio atribuție. În plus, instituția medicală va presta servicii medicale atât cât permite asigurarea și în niciun caz mai mult. Totul este legat de bani”, spune Ghenadie Țurcanu, expert la Centrul PAS.
În același timp, juriștii ASITO au făcut publice date în care arătau că sumele din asigurări sunt în creștere și nimic n-ar fi prevăzut un prejudiciu atât de mare. De exemplu, în perioada ianuarie-septembrie 2013, prima poziție pe clasa de asigurări de sănătate a fost ocupată de ASITO, cu subscrieri de 6,3 milioane lei și o cotă de piață de 39,20 la sută, realizând pe această clasă cu circa 42 la sută mai mult comparativ cu aceeași perioadă din 2012. „Numărul contractelor emise, inclusiv colective, în perioada ianuarie-septembrie 2013 s-a cifrat la circa 1.000 polițe, iar valoarea primelor subscrise a fost de aproximativ 2 milioane lei”, declara Sergiu Cușnir, pe atunci director de Marketing și Vânzări la ASITO.
În afară de ASITO și alte companii prestează servicii de asigurări facultative în sănătate, precum Klassika Asigurări, GRAWE Carat sau Donaris Group.
█ Articole relaționate:
Legea nu-i lege pentru CNAM. Compania ascunde modul cum gestionează banii