Autor: Parascovia Sula
Doctorii de rinichi spun că aceste organe sunt cele mai deosebite pe care le poate avea corpul omului. Asemeni, inimii și plămânilor, ei au un rol vital pentru menținerea unui organism sănătos. Principala funcție a rinichilor este cea de filtrare a sângelui de toxinele acumulate în urma diferitor procese interne, dar și a consumului de alimente. Împreună cu apa, toxinele sunt eliminate din rinichi prin urină. De altfel, rinichii pot fi considerați cele mai generoase organe ale omului. Se întâmplă însă ca și rinichii să obosească, să se abată din ritm, să se lase afectați de tot felul de maladii, iar una dintre ele este insuficiența renală. Ce reprezintă boala, cum se manifestă și cât de repede pot fi observate simptomele, ce este dializa și hemodializa am discutat despre ele cu Petru Cepoida, medic-nefrolog și director medical al Centrului de Dializă din cadrul Spitalului Clinic Republican. La acest centru ajung o mare parte dintre bolnavii din Moldova cu insuficiență renală, care au nevoie de proceduri de dializă. Deocamdată, este cel mai modern și mai dotat din țară.
Domnule Cepoida, sunt opt luni de când acest Centru de dializă a fost deschis. Câți pacienți au trecut pe aici și au beneficiat de servicii de dializă?
În acest moment pot spune că, în total, peste 300 de pacienți au beneficiat de serviciile Centrului. Aici vorbim și de cei care vin în vacanță sau care se transferă din alte centre, etc. Însă acum, centrul deservește 254 de pacienți. Pot să spun că de la începutul anului, Centrul a preluat 76 de pacienți noi cu insuficiență renală cronică terminală, ceea ce este mai mult decât pe parcursul întregului an 2015. Unul dintre scopurile centrului este creșterea accesibilității pentru populație, iar numărul de pacienți pe care îi preluăm este mult mai mare. De exemplu, la Spitalul Republican anual erau deserviți şi continuau tratamentul între 20-25 de pacienți noi, dar noi, în opt luni, avem 76.
Se vorbește tot mai des că insuficiența renală „întinerește”, metaforic vorbind. Adică sunt afectați tot mai mulți tineri. E adevărat?
Insuficiența renală cronică este o boală a oamenilor vârstnici, dar pentru tineri ea nu este atât de frecventă. La Centrul nostru, aproximativ 20% sunt pacienți tineri, adică cu vârsta până la 35 de ani. Noi nu putem spune că avem foarte mulți pacienți tineri, doar că raportul, în comparație cu numărul tinerilor afectați de această maladie în Europa, este mult mai mare. De ce? Fiindcă înainte, erau mai mulți pacienți care aveau nevoie de dializă, dar nu prea beneficiau de ea. De zece ani, de când activez în tratamentul cu dializă, observ că vârsta medie a pacienților în fiecare an crește cu un an sau doi. Astfel, ne apropiem de vârsta medie din Europa, care este de peste 55-60 de ani. La noi aici, spre sfârșitul anului, vom avea vârsta medie de 50 de ani. Asta deoarece 90% dintre pacienții pe care îi preluăm au peste 50 de ani. Avem pacienți noi și peste 70 de ani, despre care înainte nici nu se discuta ca vor beneficia de dializă. Și vreau să spun că aceștia suportă destul de bine tratamentul.
Domnule Cepoida, de ce există aceste variații mari ale incidenţei insuficienţei renale acute?. Într-un an sunt mai mulți pacienți noi, în alții, mai puțini?
Numărul persoanelor cu insuficiență renală acută (IRA) este diferit de la an la an. Într-un an pot fi 20 de pacienți, în altul pot fi 40 de pacienți. În alt an au fost multe persoane cu insuficiență renală, care au suferit operații cardio-chirurgicale. Apoi, în următorii ani, probabil pacienții au fost mai bine pregătiți sau în general doctorii nu au riscat să-i ia la operație, iar numărul de pacienți cu IRA a fost mai mic din acest motiv.
Care este cea mai frecventă cauză a apariției insuficienței renale?
Trebuie să delimităm cauzele (maladiile) şi factorii de risc. Cel mai frecvent factor este vârsta. Altul - este din cauza că colegii noștri tratează bine alte maladii. Și asta la modul serios. De exemplu, înainte dacă pacientul avea tensiunea mare și nu se trata, făcea ictus, iar peste doi, trei ani, nu mai era supravegheat medical. Acum, omul trăiește între zece-douăzeci de ani cu boli cardiace, cu ateroscleroză, dar nu ca înainte patru, cinci ani. Însă aterosclezora la un moment dat afectează rinichii și apare insuficiența renală.
Un alt factor este diabetul zaharat. Înainte nu erau insuline bioinginerice, ci insuline de bovine, porcine și acelea nu erau de calitate, ca cele de acum (din America, Danemarca). Respectiv, nu compensau atât de bine diabetul zaharat, iar pacientul trăia 10-15 ani și nu ca acum 20-30. De aceea, înainte pacienții nu ajungeau la insuficiență renală.
Mai exact, factorii principali sunt tensiunea arterială, ateroscleroza și diabetul zaharat. Aceste maladii răspund de 70% dintre insuficiențele renale terminale. Altă dată, din cauza netratării acestor afecțiuni, pacientul murea înainte să ajungă la insuficiență renală. Acum, el este tratat și poate ajunge la dializă. Spre deosebire de ceea ce a fost cu ani în urmă, noi nu refuzăm astfel de pacienți. Jumătate dintre pacienții pe care i-am preluat acum, înainte nici nu le puteam propune dializa.
Dar cum trăia înainte pacientul fără dializă?
Rinichiul are mai multe funcții, iar una dintre acestea este detoxificarea. Dacă toxinele nu sunt eliminate, atunci crește intoxicația. De obicei, când creatinina (o moleculă sintetiyată în muşchi în cadrul metabolismului proteic, prezentă în serul din sânge) e de şase-şapte ori mai mare decât norma, atunci deja este nevoie de terapie de dezintoxicare, precum dializa.
Până a ajunge la dializă, pacientul primea sorbente sau preparate vegetale, unele dintre care nu au niciun efect sau efect minim, dar ei credeau că are. Eu cred că e mai bine să vii la dializă mai devreme. Înainte, la dializă erau pacienții care aveau creatinina de 1000 și mai mult. Acum însă eu insist ca la dializă să fie trimiși pacienții cu creatinina 400-500. Asta, deoarece când ajunge la o mie deja e foarte grav și e rău pentru pacient, dar și pentru sistemul de sănătate și pentru buzunar, pentru că e nevoie de mulți bani pentru tratament.
Care sunt motivele din care și copiii au insuficiență renală și au nevoie de dializă?
Copiii de doi, trei ani nu pot fi ajutați. În acest caz este imposibil să facă hemodializă, deoarece nu au acces vascular, adică vasele nu sunt suficient de mari pentru asta. La copii dializa se face de la șapte-opt ani. În acest moment, sunt în jur de cinci copii care beneficiază de dializă. Insuficiența renală la cei mici este din cauza unor malformații congenitale, care nu au fost depistate la timp. Altă cauză sunt maladiile inflamatorii, adică autoimune. Malformația congenitală nu se transmite de la părinți la copii. Ea apare din cauza unei infecții virale în timpul sarcinii sau dacă femeia a luat anumite preparate care au afectat fătul.
Ce simptome are insuficiența renală?
Insuficiența renală uşoară şi medie, în majoritatea cazurilor nu are simptome specifice. Când pacientul prezintă simptome, deja este insuficiență renală medie sau gravă, iar după un an, doi sau trei de la apariția lor, bolnavul ajunge la dializă. Printre simptome ar fi intoxicația. Se întâmplă atunci când pacientul are senzația de greață, vomă și miros neplăcut a urinei. Alte simptome sunt sindromul anemic, dar și dereglările gastrointestinale, pentru că în rinichi se distrug hormonii gastrointestinali. Și creșterea tensiunii arteriale este un simptom. La persoanele cu insuficiență renală ateroscleroza se dezvoltă mai rapid. Mai mult, acestor persoane le scade imunitatea (mult mai des se dezvoltă infecţii), precum și funcțiile sexuale.
Și, totuși, nu poate fi descoperită mai devreme?
Simptomele nu sunt clare și apar târziu. De aceea, pentru a depista insuficiența renală trebuie efectuată o analiză, numită determinarea concentraţiei de creatinină în ser. Creatinina arată deficitul funcției renale, deoarece ea este sintetizată în mușchi și se elimină numai prin calea renală. Persoanele din grupurile de risc trebuie să efectueze această analiză o dată pe an. Este vorba de persoanele în vârstă, bărbații cu vârsta peste 50 de ani, femeile cu vârsta peste 60 de ani. Pacienții care suferă de hipertensiune arterială, cei cu diabet zaharat trebuie să facă această analiză în mod obligatoriu și să consulte nefrologul măcar o dată pe an.
Cum poate fi prevenită această insuficienţa renală cronică (IRC)?
Deocamdată, sunt puține metode care pot influența pozitiv evoluția insuficienței renale. Metodele patogenetice (care acţionează asupra mecanismului de dezvoltare a IRC) sunt unele dintre metodele care funcționează. Acestea se bazează pe administrarea medicamentelor. Aceste preparate încetinesc dezvoltarea insuficienței renale, dar pentru aceasta ele trebuie administrate regulat și în doze mari. Mai există două metode care nu influențează evoluția bolii, dar micșorează intoxicația. Aici, vorbim de sorbentele intestinale, precum cărbunele activat și ketaaminoacizii. Însă aceştia sunt medicamente scumpe și nu sunt oficial înregistrate în Moldova. Acestea se administrează câte 6-12 pastile și dacă pacientul nu respectă regimul, doza trebuie mărită. Aceste preparate nu influențează boala, doar micșorează intoxicația. Ele pot fi administrate când este insuficiență renală medie, adică atunci când nivelul de creatină a trecut de 200.
De ce este bine să vii mai devreme la dializă? La noi fiecare organ are rezerve. Unele studii pe animale arată că este suficient jumătate de rinichi, pentru ca organismul să compenseze toate funcțiile renale. Dacă pacientul are rezerve și nu le epuizează, este posibil să aibă nevoie de mai puțin tratament patogenetic, să vină mai rar la dializă și să utilizeze mai puține preparate. De aici rezultă că dacă pacientul vine mai târziu la dializă, el primește mai multe preparate, care pot avea și efecte adverse. Cu cât vine mai devreme pacientul, cu atât mai bine. Și cheltuielile sunt mai mici.
Cât de repede poate evolua insuficiența renală și în cât timp un bolnav poate ajunge dependent de dializă?
Depinde de boala care a provocat insuficiența renală. Foarte periculoasă este tensiunea mare. În calitate de nefrolog consult și Institutul de Cardiologie. Vreau să vă spun că să lucrezi cu pacienții bărbați este foarte greu. Din fericire, femeile înțeleg mai ușor problema. Bărbații, când vin cu tensiunea 200 și insuficiența renală - creatinina 100-150, medicii le explică că trebuie să administreze anumite medicamente. Peste jumătate de an, colegii cardiologi mă cheamă să consult același pacient, care are aceeași tensiune ridicată, dar creatinina deja e 250-300. Atunci eu îi explic că în următoarele șase luni el va ajunge la dializă. Asta înseamnă că nu au ținut cont de recomandările doctorului.
Însă, la modul general evoluția insuficienței renale nu este atât de rapidă. Pacienții înțeleg cu greu că în primul rând nu sunt atât de multe metode de prevenire. Nu există pastile minune sau medicamente care acționează foarte eficient. Cel mai important este respectarea unui regim de viață sănătos. În unele cazuri acesta este mult mai eficient decât tratamentul. De exemplu: dacă pacientul nu utilizează deloc sarea, el reduce riscul de tensiune arterială. Studiile arată că dacă sarea este total exclusă din alimentație, atunci tensiunea arterială nu crește. Astfel, consumul de sare, și aportul de proteine trebuie limitat.
În general, există nouă factori care acționează asupra insuficienței renale, iar dintre aceștia doar doi nu pot fi influențați - vârsta și predispoziția genetică. În rest, ceilalți, precum mâncarea hiperproteică, nivel de grăsime în sânge (dislipidemia), hipertensiunea arterială, evitarea administrării medicamentelor nefrotoxice, tratamentul corect al diabetului zaharat, pot fi corectați, dar solicită o implicare activă a pacientului.
Acum există standarde în majoritatea ramurilor medicinei, dar este bun acel medic care poate convinge pacientul să respecte tratamentul. Standardele sunt elaborate de mii de medici și mii de centre medicale. De aceea și tratamentul este standard. Rezultatul tratamentului maladiilor cronice depinde de pacient în 90% din cazuri.
Domnul Cepoida, de ce e atât de importantă alimentația echilibrată și în ce măsură îl ajută pe un bolnav să țină sub control insuficiența renală, iar pe un eventual pacient – să-l țină departe de ea?
Eliminarea resturilor proteice este una dintre funcțiile renale, de aceea trebuie să limităm tot ceea ce suprasolicită aceste funcții. Dacă aportul de proteine este mare, atunci rinichii vor fi suprasolicitați și funcția lor va scădea. De aici, reiese că felurile de mâncare, bogate în proteine trebuie consumate o dată pe zi. Eliminarea electroliților este o altă funcție renală. Sarea trebuie consumată doar cinci grame pe zi. În orice mâncare procesată se conține sare, respectiv cea pe care trebuie să o consumăm deja se conține în mâncare și nu mai trebuie să adăugăm. Dacă cantitatea de sare este sporită în organism, atunci se atrage apa, ceea ce duce la creșterea tensiunii arteriale, care este un factor de risc pentru insuficiența renală.
Nouă tuturor ne place să mâncăm gustos. Pentru a da gust bun, trebuie să fie o substanță care să-i dea gust puternic. Cum simțim gustul? Cu ajutorul unor papile. Dacă noi mâncăm ceva delicios, substanța pătrunde în sânge, apoi se elimină. Însă când această substanță trece prin rinichi, îi irită. La fel și când trece prin mucoasa tractului urogenital. Iar dacă mucoasa este iritată, atunci există un risc mai mare de dezvoltare a diferitor complicații, de la o infecție a tractului până la o inflamație. De aceea, mâncarea cu gust puternic trebuie limitată. De exemplu, în Japonia cel mai răspândit cancer este cel de stomac, deoarece bucatele la ei sunt foarte condimentate. Japonezii au demonstrat că există o legătură între mâncarea iute și dezvoltarea cancerului la stomac și esofag. Riscul unui japonez de a avea această maladie este cu 10% mai mare decât a unui european. Ei și ce credeți că au început mai puțin să mănânce?! Nu, ei au implementat un program de stat prin care fac screening la bărbații de peste 40 ani. Astfel ei depistează și tratează boala mai repede.
Totuși, când este indispensabilă dializa?
Iarăși, depinde. Nu există un standard. Primele recomandări au apărut în SUA în 1994, în 1999 pentru toate Statele Unite ale Americii. În 2002 au devenit oficiale, adică trebuie să le respecți. În Europa acestea au fost adoptate în 2004-2005, ia la noi prin 2008, fiind reflectare în Protocoalele Clinice Naţionale corespunzătoare, aprobate de Ministerul Sănătăţii în anii 2009-2010 .
Acestea presupun că atunci când filtrația glomerurală scade până la 15 ml pe minut pe metrul pătrat de pe suprafața corpului, aceasta este limita după care trebuie început tratamentul prin dializă sau alte metode de substituție a funcției renale. Totuși, aceasta este o indicație relativă, ceea ce ar însemna că dacă persoana are filtrația 15, iar creatina în jur de 500, atunci pacientul poate să respecte dieta, să țină tensiunea sub control. Iar când filtrația glomerurală scade sub cinci ml și creatinina este peste 1000, atunci fără hemodializă persoana nu poate supraviețui.
Care este perioada minimă pentru dializă?Pacientul poate reveni la funcţia renală normală, fiind la dializă?
Astfel de cazuri sunt extrem de rare, poate unul la câteva mii de pacienţi. În anii 80, fost un caz când pacienta a fost la dializă în jur de doi ani, apoi i s-a făcut transplant renal. Însă au fost complicații, iar rinichii transplantați au fost îndepărtați. Pacienta a rămas cu rinichii ei și medicii așteptau că va reveni la dializă, dar ea nu mai venea.Pacienta a fost investigată și s-a descoperit că suferă de o boală autoimună. Iar tratamentul pe care-l primea pentru transplant a acționat pozitiv și a restabilit funcția renală. Am avut și eu un caz, o moldoveancă a născut în Italia și acolo a făcut insuficiență renală acută după naștere. Din motiv că a avut o naștere complicată, și a pierdut mult sânge a fost afectată funcția rinichilor. Dar problema ei a fost stenoza, adică strângerea unui vas, care era foarte mic. După două, trei luni la dializă medicii au dilatat acest vas și femeia și-a revenit. Ulterior, peste un an a mâncat la un eveniment și din nou a dezvoltat insuficiența renală. Probabil a fost pancreatită și a revenit la dializă pentru jumătate de an, apoi rinichii iar și-au restabilit funcțiile. Acesta este un caz când de două ori a fost insuficiența renală, care necesita dializa, dar acesta este un caz la o mie.
Dacă pacientul este cu insuficiență renală ușoară sau medie și face insuficiență renală acută, există posibilitatea ca funcția lui renală să revină. De obicei însă diagnosticul pus este corect și funcția nu se mai restabilește. Toți au nevoie de substituția funcției renale, care poate fi făcută prin hemodializă sau transplant renal.
Însă pentru transplantul renal sunt și contraindicații. În cazul în care pacienții suferă de hepatită virală, atunci fără a vindeca această afecțiune, el nu poate fi supus transplantului renal. Dacă există o sută de pacienți, atunci la jumătate dintre ei nu le poți face transplant, pentru că fie au hepatită, fie au peste 70 de ani sau alte boli concomitente. Dintre cei 50 care rămân, jumătate vor transplant, jumătate nu vor. Atunci, cei 25 care au rămas sunt investigați mai minuțios. Aici din nou este o problemă: dacă ai un pacient fără boli concomitente și alt pacient cu diabet zaharat, atunci alegi primul pacient, pentru care riscul este mult mai mic și există probabilitatea mai mare că rinichii își vor îndeplini funcțiile mai bine.
Domnule Cepoida, în ce cazuri dializa nu înlocuiește funcțiile rinichiului? Care sunt contraindicaţiile pentru a iniţia acest tratament?
În primul rând, refuzul pacienților de a face dializă este o problemă. De obicei, aceștia zic că dializa ucide funcția rinichilor. Ei nu înțeleg că, de fapt, dializa compensează funcția rinichilor și le permite acestora să se păstreze o rezervă renală. Pentru dializă, noi folosim anticoagulante directe, iar dacă pacientul are alergie, atunci nu putem efectua această procedură. Un alt moment este lipsa unui acces vascular, precum și prezența maladiilor somatice sau psihice majore.
Mai exact, dacă pacientul are o hemoragie internă, atunci dializa poate fi efectuată abia peste 24 de ore de când aceasta s-a terminat. De altfel, dacă pacientul reprezintă un pericol pentru personal, noi îl putem refuza. La fel, putem refuza pacienții care suferă de o maladie somatică respiratorie, insuficiență respiratorie sau cardiacă sau de ciroză hepatică.
În unele cazuri putem face tratament, dar aceasta nu influențează durata vieții pacientului. În primul rând trebuie tratată boala de bază.
Acum noi avem la Centru aproximativ 10% pacienți care au contraindicații relative. Totuși până la urmă se poate de lucrat cu ei, dar este mult mai greu. Pentru astfel de pacienți, cel mai important este să respecte un regim alimentar corect.
Care este calea pe care trebuie să o parcurgă un pacient ca să ajungă la Centru?
Noi suntem centru de dializă secundar, care prestează servicii de dializă cronică ambulatorie. Pacienții nu se pot adresa direct la noi pentru dializă. Cei care vin aici sunt văzuți de mine și de încă doi medici. Ulterior, le dăm bilet de trimitere, de exemplu, la Spitalul de Urgență ca să li se facă fistula arteriovenoasă (conectarea directă sau prin intermediul unui graft (tub sintetic) a unei vene cu o arteră), vreo două proceduri de dializă și apoi este îndreptat la noi. Înainte ca oamenii să ajungă aici li se prezintă toate informațiile despre centru și li se oferă un formular de adeziune, pe care pacientul trebuie să-și pună semnătura că este de acord să facă procedurile.
În Moldova, toți pacienții sunt asigurați cu dializă?
Dacă pacientul are polița medicală activă, atunci este asigurat, dacă nu, atunci achită procedurile. Deja dializa este acordată în funcție de prezența-absența contraindicațiilor sau a accesului vascular. Majoritatea pacienților, chiar și cei cu contraindicații, dacă sunt tratați și respectă regimul și dieta, atunci pot fi preluați la proceduri.
Domnule Cepoida, cum credeți, avem suficiente centre de dializă care să acopere toți pacienții care au nevoie de aceste proceduri?
Anul trecut din toată țara au fost preluați 50-60 de pacienți. Până la sfârșitul acestui an vor fi preluați 100-120 de pacienți. În februarie, am mai deschis două săli, iar din septembrie va mai fi o sală de dializă. Până în 2017 vor funcționa toate șase săli, toate 48 de aparate în trei ture. Pe viitor, este prevăzut să extindem Centrul și să deschidem încă două săli. Astfel, vor mai fi puse în funcțiune încă 16 aparate, dar totul depinde de finanțare.
În acest moment deservim jumătate dintre pacienții din țară şi efectuăm aproximativ 60% din dialize. Dacă am prelua 120 de pacienți, aceasta ar fi de două ori mai mult decât anul trecut pe toată Moldova. Extinderea Centrului depinde de necesitatea populației.
În concluzie, Domnule doctor, spuneți-ne ce ar trebui să cunoască un om despre insuficiența renală și cum să se protejeze de ea?
Insuficiența renală este o maladie, care în țările dezvoltate este diagnosticată la aproximativ 3% din populație. Spre exemplu, într-un colectiv de o sută de oameni, trei suferă de insuficiență renală. Problema în tratamentul insuficienței renale este diagnosticul. Este foarte greu să pui un diagnostic timpuriu în baza simptomelor. Ele practic nu există. Specialistul poate să depisteze, dar atunci ar putea fi insuficiență renală avansată. De aceea, persoanelor din grupurile de risc, cele cu maladii renale cunoscute, cele care au vârsta mai mare de 55-60 de ani, mai ales bărbații, bolnavilor cu hipertensiune arterială sau diabet zaharat, li se recomandă să efectueze analiza creatininei în ser. Dacă aceasta este mărită, atunci e nevoie de consultul medicului nefrolog. Cu cât mai devreme este diagnosticată insuficiența renală, cu atât mai bune sunt rezultatele tratamentului. Pentru a preveni diagnosticul trebuie respectată dieta alimentară și tratate maladiile care pot duce la insuficiența renală. Aici vorbim de tratamentul adecvat al diabetului zaharat, al hipertensiunii arteriale și al maladiilor renale timpurii. De asemenea, pacienții trebuie să evite administrarea medicamentelor nefrotoxice. Aceasta este baza pentru prevenirea dezvoltării și progresul insuficienței renale.
Domnule Cepoida, vă mulțumim pentru interviu.