Autor: Irina Papuc
Centrul pentru Politici și Analize în Sănătate și Banca Mondială au semnat recent amendamentul la Acordul de grant ce va permite implementarea în Moldova a unui proiect de promovare a responsabilității sociale pentru crearea unui sistem medical performant. Este un proiect așteptat din 2014 și are scopul de a ajuta autoritățile, cele care fac politici, dar și oamenii, cei care interacționează cu sistemul medical, să poată în sfârșit comunica. De asemenea, în spatele acestui proiect se va depune un efort enorm ca oamenii să înțeleagă că trebuie să ceară performanță pentru ceea ce plătesc, iar ceea ce face Guvernul este întotdeauna treaba oamenilor. Fiind un proiect cu ambiții, dar și unul complicat de realizat, ne-am propus să aflăm mai multe de la directorul PAS, Viorel Soltan. De altfel, directorul PAS explică ce bani a primit de la Banca Mondială pentru acest proiect și dacă „a uitat” să-i folosească așa cum trebuie.
Domnule Soltan, Centrul PAS și Banca Mondială au semnat recent amendamentul la Acordul de grant ce permite implementarea proiectului „Promovarea responsabilității sociale participative pentru un sistem de sănătate performant”. Este un proiect asupra căruia atât Centrul PAS, cât și Banca Mondială au convenit încă în 2014. Abia acum există undă verde pentru implementarea lui, iar între timp Centrul a fost acuzat că a primit niște bani, dar ar fi „uitat să-i folosească așa cum trebuie”. Vreau să vă întreb de ce abia acum demarează proiectul? Ce probleme ați întâmpinat și totodată, spuneți-ne ce bani ați primit din proiect și ce-ați făcut cu ei ? Poate vă citesc și cei care au vrut să afle, dar s-au temut să întrebe.
Într-adevăr, abia acum am primit undă verde pentru implementare, așa că nu am avut cum să „uităm” să folosim banii primiți. În 2014 Centrul PAS a fost selectat câștigător al proiectului Băncii Mondiale (BM) în cadrul unui program global GPSA (Global Partnership for Social Accountability). Guvernul Republicii Moldova a fost informat despre această decizie, cu respectarea tuturor procedurilor și a notificat Banca Mondială că susține pe deplin acest proiect. De atunci s-au schimbat trei manageri regionali în cadrul Băncii Mondiale, dar s-au schimbat și guverne în Republica Moldova. Fiecare nou venit solicita mai multe clarificări, dar și încerca să ajusteze activitățile conform priorităților.
Costul total al proiectului este de 730.000 dolari americani. Centrul PAS a primit prima tranșă de 255.492.00 de dolari americani în aprilie 2015, însă, conform regulilor Băncii Mondiale, nu poți cheltui niciun ban dacă nu este aprobat planul de procurări. Respectiv, nu am cheltuit niciun ban până astăzi. Odată cu semnarea amendamentului, am obținut și aprobarea planului de procurări și ne mobilizăm pentru a implementa acest proiect cu succes.
Vorbim despre un proiect axat pe mai multe domenii prioritare de intervenție. Unul dintre scopuri este „sporirea eficienței dezvoltării sectorului de sănătate” și crearea unui mediu favorabil pentru „intervențiile de responsabilitate socială”. În termeni maxim de simpli vă rog să explicați ce înseamnă acest lucru și ce impact urmează să aibă acest proiect asupra sistemului, ca și componentă de organizare, analiză, elaborare a politicilor publice, dar și asupra oamenilor, cei care constată cu lipsă de satisfacție probleme fără capăt în sistem ?
În engleză, acest termen este „social accountability” care, în traducere spre română -„responsabilitate socială” - devine un pic mai diluat. De fapt, este vorba despre un set de acțiuni care au rolul de a monitoriza activitățile statului și de a evalua beneficiul real pe care îl au cetățenii în urma acestora.
La modul practic, proiectul nostru va face o evaluare a activității spitalelor și centrelor de sănătate în nouă raioane de intervenție și va compara acestea cu alte nouă raioane de control. Dorim să aducem informația simplificată, pe înțelesul oamenilor, despre cât de performante sunt instituțiile medicale din raioane, prin comparație, și să mobilizăm o implicare mai mare a oamenilor în evaluarea calității serviciilor prestate de spitale și centrele de sănătate. Această informație va fi prezentată instituțiilor care elaborează politici, cum ar fi Ministerul Sănătății, Compania Națională de Asigurări în Medicină, dar și altor structuri cu putere de decizie, cum ar Comisia parlamentară sănătate, protecție socială și familie.
Ați menționat și despre satisfacția oamenilor de serviciile de sănătate obținute. Acest element este foarte important pentru a vedea dacă politicile si organizarea de servicii în sănătate sunt bune și în ce măsură răspund așteptărilor oamenilor. Proiectul nostru prevede evaluarea serviciilor spitalicești la externarea din spital, prin realizarea exit poll-urilor, dar și analiza opiniei populației în privința serviciilor de sănătate prin intermediul Barometrului de Sănătate.
Este interesant că această informație va fi disponibilă nu numai la nivel național, dar va fi parte componentă a unei platforme globale administrate de Banca Mondială din Washington, SUA.
Cât de mult este dezvoltat în țara noastră principiul de responsabilitate socială ? Și mă întreb dacă nu cumva sistemul este prea închis, obișnuit să nu discute despre probleme, să nu primească critici, încât să inhibe orice pornire de intervenție „cu scop de responsabilizare” din partea pacientului, plătitorului de polițe, etc ?
Bine, este de natura omului să nu „iubească” critica însă, din antichitate guvernarea își dezvolta anumite sisteme în care această critică să fie utilă anumitor scopuri societale. Dacă vă amintiți, un rege avea obligatoriu bufonul său. Știți de ce? Pentru că acesta spunea regelui anumite lucruri care nu puteau fi spuse de nimeni altcineva. Unui bufon îi era permis. În timp, aceste elemente de guvernare au evoluat și în cadrul unei democrații sociale s-au transformat într-o dimensiune complexă de responsabilitate socială. În ziua de astăzi, există guverne care oferă granturi organizațiilor societății civile pentru ca acestea să monitorizeze activitățile sociale ale guvernului, să le analizeze și să spună care sunt problemele. Aceste activități de responsabilitate socială stimulează implicarea societății în actul de guvernare, catalizează schimbări de calitate, eficiență și echitate și, respectiv, stimulează progresul social.
În societățile cu democrații în devenire, aceste activități sunt acceptate foarte greu și sunt percepute ca și atacuri la persoane/instituții fără ca să fie înțelese sau analizate. Moldova nu este o excepție. Suntem cu toții martorii acestui proces fără ca să dau exemple. Le cunoaștem cu toții.
Spitalele au fost declarate prioritate în orice reformă. Acum este greu să vorbim, per ansamblu, despre performanță și reușite. An de an ne confruntăm cu aceleași probleme și an de an aceleași secții din spitale nu obțin acreditare, ceea ce vorbește despre lipsa unor standarde de calitate. Cum convingem autoritățile să comunice despre aceste probleme și cum convingem statul (CNAM) să direcționeze banii acolo unde este calitatea și nu doar pentru subzistență?
Ați atins un domeniu pe care îl consider crucial pentru a obține reușite în sănătate. La moment, spitalele sunt cancerul din sistemul sănătății și acest lucru este înțeles de majoritatea managerilor buni din sănătate. Mai puțini sunt gata să vorbească despre ele, deoarece nu mai există bufoni care să nu fie pedepsiți pentru critică (râde).
Vă dau câteva exemple. Bugetul total al asigurărilor în sănătate întrece suma de 250 milioane euro anual, dintre care mai mult de jumătate este cheltuit pentru activitatea spitalelor. Știți câte spitale există pe teritoriul Municipiului Chișinău? Sunt 42 spitale! Dacă spui aceasta cifră oricărui om, care ar fi din afara sistemului sănătății acesta ar spune că 42 spitale sunt prea multe într-un oraș. De fapt, sunt exagerat de multe. Și noi ne permitem să le întreținem pe toate. Acum vă întreb: dacă de toți acești bani am întreține zece spitale și nu 42, cum credeți că ar arăta cele zece? Corect: foarte dotate și cost-eficiente și ar avea resurse suficiente pentru a ridica calitatea serviciilor prestate.
Avem spitale raionale, unde nasc mai puțin de 170 femei pe parcursul unui an. Aceasta înseamnă o naștere în două zile. Ca regulă, în secția de naștere avem cel puțin doi medici și șase asistente medicale. În medie, ar fi o naștere în patru zile per medic. De fiecare dată întreb auditoriul de masteranzi când le predau managementul în sănătate: cine dorește să nască la medicul care participă la trei nașteri în două săptămâni? Nimeni, pentru că toată lumea înțelege că aceste servicii nu neapărat sunt de calitate bună și vom căuta să naștem la un medic care participă la 3-5 nașteri pe zi, pentru că este mult mai experimentat.
Ați pus o întrebare legitimă: cum facem posibil ca acele raioane care prestează servicii de calitate proastă să nu fie acreditate și nici finanțate de CNAM, care sunt, de fapt, banii noștri. Cred că este posibil prin activități de responsabilitate socială care sunt incluse și în proiectul nostru. Cum vrem să facem acest lucru? Vom explica oamenilor ce înseamnă „calitativ”, ce merită să primească oamenii în schimbul contribuției lor la asigurările medicale și ce trebuie să solicite în schimb. Un exemplu este și portalul www.spitale.md, care a fost dezvoltat de Centrul PAS pentru a oferi mai multă informație, dar și care generează și prezintă un clasament al spitalelor în Moldova.
La ce etapă se află realizarea primului clasament al spitalelor? Există deja foarte multe evaluări până în acest moment. Ne permit ele să ne creăm o imagine per ansamblu despre calitatea spitalelor din Moldova?
Acest portal îmbină sute de indicatori într-un tablou standardizat și oferă cetățeanului o informație generalizată despre activitatea spitalelor. Această informație este pe alocuri „tradusă” pe înțelesul oamenilor, pentru că domeniul sănătății este unul plin de termeni medicali dificili și greu de înțeles. Acest site oferă posibilitatea de a compara spitalele între ele în baza anumitor indicatori pre-selectați, permite evaluarea calității serviciilor prestate. Acesta mai oferă posibilitatea ca beneficiarul să lase și comentarii, unde să povestească cum au fost serviciile medicale pe care le-a obținut în spital.
În linii mari, numărul de evaluări este în creștere și se încadrează în limita unei cohorte statistice pentru a putea judeca despre calitatea per ansamblu a unui spital din Republica Moldova. Vreau să vă comunic că acești indicatori sunt înnoiți an de an și, acum, suntem în proces de ajustare a acestora pentru ultimele date statistice disponibile la Ministerul Sănătății.
Dezvoltarea unui set de indicatori de performanță, care ar juca un rol decisiv în eficiența, calitatea asistenței medicale primare, dar și cu un impact care ar schimba traiectoria, în sens pozitiv, a pacientului în sistem, este o altă componentă a proiectului. Ce avem acum, de facto, în sectorul indicatorilor de performanță și a rambursărilor în medicina primară? Ce își propune să schimbe Centrul PAS prin acest proiect?
Acum avem un set de indicatori de performanță în baza cărora CNAM oferă motivație financiară. Acești indicatori sunt legați de activitatea instituțiilor medicale. Prin intermediul proiectului finanțat de Banca Mondială ne propunem să vedem cât de mult acest program de plată pentru performanță este eficient în Moldova. Ne propunem să facem un audit social al instituțiilor din domeniul asistenței medicale primare, în baza unui instrument agreat cu Banca Mondială și partenerii noștri principali din cadrul proiectului: Ministerul Sănătății și Compania Națională de Asigurări în Medicină. Ca urmare, sistemul de plată bazat pe rezultat ar trebui să genereze o valoare adăugată în ceea ce privește eficiența, calitatea și accesul la serviciile de asistență medicală primară în Moldova.
Cum veți consolida aici principiul de responsabilitate socială?
Informația obținută în rezultatul auditului social va fi comunicată activ beneficiarilor de servicii medicale. Ne așteptăm să creăm masa critică de pacienți responsabili care să solicite calitate și performanță pe măsura investițiilor.
Care dintre cele patru componente ale proiectului costă cel mai mult? De ce?
Cea mai scumpă componentă este cea legată de spitale. Așa cum am menționat deja, acest domeniu este uitat în ultima vreme de responsabilii de elaborare a politicilor, dar este unul care solicită cele mai mari investiții.
Acest proiect are la bază un element important – comunicarea dintre pacient și autoritate, ceea ce presupune și o conlucrare benevolă, un fel de interdependență, dacă vreți. Cum veți convinge autoritățile spre deschidere, pentru că mă tem că aveți o dublă problemă – pacienții s-au obișnuit să nu mai ceară socoteală sistemului, iar cel din urmă se înverșunează să nu comunice.
Da, aveți dreptate: este o situație când există o fatigabilitate generală de ambele părți. Dar noi suntem siguri și pozitivi: prin mai multă explicație și încercări ne propunem să aducem sistemul sănătății mai aproape de oameni. Și sunt sigur că vom reuși.
E o închidere incredibilă pe care o vedem zilnic, iar oamenii, cei care fac sistemul, nu se schimbă peste noapte.
Sistemul sănătății a fost întotdeauna mai mult închis decât deschis. În terminologia de management al sănătății există și termenul de „asimetrie de informație”: atunci când o parte deține mai multă informație decât alta. Până nu demult, medicul deținea mult mai multă informație decât pacientul. Odată cu dezvoltarea globală și a internetului, pacienții cunosc tot mai multe și încep să pună întrebări la care medicul este nevoit să răspundă. În acest sens, medicii sunt și ei puși în situația de a citi mai mult, de a căuta mai multă informație de ultimă oră, etc. Așa este și în cazul cu „închiderea” sistemului: mai mult informăm și discutăm, mai puține zone obscure vom avea. De asta am și inclus o componentă specială a proiectului care ține de comunicare, cunoștințe și învățare, atât la nivel național, cât și pentru a contribui la dezvoltarea globală.
Să facem un exercițiu de imaginație – suntem în 2019, proiectul a luat sfârșit. Ce avem în sistem? Ce s-a schimbat?
Percepția. Atât din partea lucrătorilor medicali, cât și din partea beneficiarului de servicii de sănătate. Ambii vor avea mai multe motive dar și condiții de conlucrare. În plus, vom avea un sistem de sănătate mai transparent, cost-eficient și mai aproape de oameni.
Vă mulțumesc pentru acest interviu