Autor: Irina Papuc

Conform planurilor Ministerului Sănătății, în Chișinău urmează să fie creat cel mai mare spital care a funcționat vreodată – un spital central polivalent, cu peste 2.200 de paturi, dintre care 1.900 să fie acute, 90 – pentru reabilitare și 30 pentru îngrijiri acute. Autoritățile planifică să construiască o nouă clădire de la zero pentru noul gigant, însă nu este clar când va fi gata și dacă există suficiente resurse pentru acest scop. În timp ce reforma este anunțată, mai multe întrebări rămân în vigoare – cum ar putea funcționa un spital cu peste 2.000 de paturi, care este experiența altor state? Cum ar fi fost corect să fie calculat numărul de paturi, astfel încât să fie evitată o povară administrativă mult prea mare? În lipsa unui studiu de fezabilitate și a unor documente clare de strategie, putem doar presupune.

Din planurile Ministerului Sănătății reiese că noul Spital Central Polivalent va fi format din actualele instituții: Spitalul Clinic Republican, Institutul de Cardiologie, Institutul Oncologic, Institutul de Neurologie și Neurochirurgie, Spitalul de Dermatologie și Maladii Comunicabile și Centrul Republican de Diagnosticare Medicală. Cele mai multe paturi are Institutul Oncologic și SCR, astfel că în total se va ajunge la un cluster de 2.245 de paturi. În document nu se menționează despre reducerea acestui număr, însă se specifică următoarea clasificare – 90 vor fi paturi acute, iar 30 – de îngrijiri paliative.

Eficiența paturilor

  1. Conform ultimelor statistici SCR dispune de 760 de paturi, pe care le-a utilizat în 2016 în proporție de 85,4 %.
  2. Institutul de Cardiologie dispune de 300 de paturi, pe care le-a utilizat în proporție de 66,8 %.
  3. Institutul Oncologic dispune de 850 de paturi, iar rata de utilizare pentru 2016 a fost de  87,5 %.
  4. Spitalul de Dermatologie și Boli Comunicabile are o capacitate de 165 de paturi, pe care le-a utilizat în proporție de 66,7 %.
  5. Institutul de Neurologie și Neurochirurgie dispune de 170 de paturi pe care le-a utilizat în proporție de 87,5 %. (detalii aici)

Care este numărul optim de paturi pentru un spital?

Deși este o întrebare frecvent adresată de către specialiștii din sectorul medical, nu există un răspuns standard. Fiecare spital este o entitate unică și diferă de altele, în funcție de mai multe criterii – numărul de populație, profilul maladiilor, poziție geografică, accesibilitate, trendul de descreștere a populației, maladii prevalente în următorii ani.

În lucrarea sa „Is bigger better?”, John Posnett conluziona : costurile medii încep să crească în spitale cu 300-600 de paturi sau mai mult (detalii aici).

„Chiar și cei mai dedicați susținători (n.r. – ai concentrării spitalelor ca măsură de generare a economiilor de scară) acceptă ideea că există o limită a funcționării economiilor de scară. În caz contrar, soluția cea mai eficientă ar fi concentrarea tuturor serviciilor spitalicești acute din întregul regat (n.r. – referință la Marea Britanie) într-un mega-spital. Literatura empirică privind economiile de scară este vastă, reflectând metode diferite și acoperind țări diferite. În ciuda acestei diversități, rezultatele sunt remarcabil de consecvente. Economiile de scară sunt evidente numai pentru spitalele mici. O analiză a fuziunilor spitalelor din Statele Unite nu oferă niciun sprijin pentru ipoteza că costurile sunt mai scăzute în sistemele multi-hospital sau că fuziunile conduc la costuri reduse prin creșterea eficienței. Rezultatele studiilor empirice rămân neconvingătoare, ceea ce înseamnă că câștigurile în urma fuziunilor nu se materializează întotdeauna și apar adesea costuri neașteptate”, conchidea autorul într-un studiu mai vechi.

Acest lucru este susținut de o lucrare mai recentă a lui Troels Kristensen care a concluzionat într-o cercetare că o instituție cu peste 400-600 de paturi trebuie să facă față unor costuri mai mari, în timp ce spitalele acute cu 200-400 paturi ar putea reprezenta dimensiunea optimă. Studiul în cauză (detalii aici) a fost creat cu scopul de a identifica care ar fi dimensiunile optime pentru spitalele publice daneze. Nu există un consens în privința unui număr exact de paturi care ar trece un spital în tabăra celor eficiente, în plus generalizarea nu este bine-venită. Autorii au menționat că există limitări în cercetările acestora, însă majoritatea studiilor cad de acord cu următoarea afirmație – pentru spitalele sub 200 de paturi și peste 620 de paturi riscul de a nu a mai fi eficiente este în creștere.

„Existența economiilor de scară depinde în prezent de modul în care costurile cresc pe măsură ce capacitatea spitalului este mărită. Unele costuri (cum ar fi costurile de gestionare și de administrare) pot fi stabilite dincolo de capacitatea minimă, însă cele mai multe costuri (cum ar fi costurile personalului medical, asistență medicală și tehnică) probabil vor crește aproximativ proporțional cu creșterea capacității. Dacă se întâmplă acest lucru, puține economii de scară vor fi evidente în spitalele mai mari. Pierderile în economiile de scară devin evidente dacă unele dintre resursele necesare pentru funcționarea spitalului nu vor fi suficient crescute pentru a fi adaptate la creșterea capacității. Costurile medii vor începe să crească, deoarece utilizarea excesivă duce la ineficiență în management, la rate mai mari de absență a personalului sau la defecțiuni frecvente a echipamentelor”,explică John Posnett în „Are bigger hospitals better?” în publicația „Hospitals in a changing Europe” (detalii aici).

În toate studiile autorii menționează un detaliu important – reconfigurarea sistemelor spitalicești trebuie făcută, având la temelie date exacte despre serviciile de care va fi nevoie în viitor, care sunt necesitățile exacte ale populației în materie de servicii medicale, care sunt capacitățile în materie de resurse umane, tehnică, dar și finanțe. Ultimul aspect devine și el primordial. Un model creat pe date greșite se va prăbuși.

„Spitalele nu funcționează în mod izolat și sunt doar un element mai larg al sistemului de sănătate. Rolul spitalelor s-a schimbat semnificativ în ultimele decenii și se așteaptă ca această tendință să continue. Începând cu anii 1980 multe țări din Europa Occidentală au încercat să-și reducă capacitatea spitalelor și să găsească metode alternative, în timp ce în Europa de Est s-a redus semnificativ numărul de paturi de spital, care era un semn distinctiv al sistemului Semașko. În Europa de Vest au existat trei evoluții majore care au influențat îngrijirile spitalicești în ultimele decenii: transferul tratamentului psihiatric de lungă durată către îngrijirile comunitare, furnizarea tot mai mare de îngrijire medicale pentru persoanele în vârstă în afara spitalelor și restructurarea îngrijirii acute, cu mai multe servicii de ambulator și reabilitare în afara spitalului”, se menționează și în publicația „Investing in hospitals of the future” (detalii aici), în cadrul parteneriatului „Observatorul european privind sistemele și politicile în domeniul sănătății”, publicat în 2009.

În studiul publicat se menționează clar că „patul” ca unitate ce ar determina capacitatea unui spital a fost eronat înțeles în trecut și poate și acum, în special în statele estice. Un pat nu înseamnă în sine un indice pentru care spitalul trebuie să primească bani, acest pat trebuie să dispună de tehnica medicală necesară ca pacientul să fie tratat, sau altfel spus să putem vorbi de un caz tratat, nu doar despre un pacient care a stat pe acel pat, fără să vorbim de eficiența utilizării lui.

 

Autorii studiului menționează că aproximativ 20-30% din costurile unui spital nu sunt legate de procesele de bază, adică de serviciile de sănătate efectuate direct pentru a vindeca pacienții. Ele pot fi considerate procese care nu sunt de bază și pot fi definite ca fiind incluse în procesul de gestionare a clădirilor. Cum sunt gestionate operațiunile într-un spital însă influențează foarte mult asupra celor 20-30 de procente. Un exercițiu aplicat pe mai multe spitale din Germania, de capacitate diferită – între 300 și 1.300 de paturi, puteți găsi aici. Acest exercițiu demonstrează că un minut în sala de operații poate atinge costuri operaționale de 0.60 de eurocenți sau de 1,74 euro. Acest lucru demonstrează că eficiența și sustenabilitatea unui spital nu ține neapărat de volumul instituției– un spital mai mare nu înseamnă neapărat eficiență mai mare.  

Ce înseamnă un spital al viitorului?

Orice autoritate ar trebui mai întâi să-și pună întrebarea ce ar vrea de la un nou spital și cum s-ar integra acesta cu restul serviciilor de sănătate. Experții atenționează că autoritățile ar trebui să se gândească dacă patul mai poate constitui un element veridic de monitorizare a capacității și eficienței unui spital, în contextul chirurgiei de o zi, de exemplu. Aici patul nu mai are nimic cu eficiența și se transformă în serviciul strict hotelier, care ar putea exista undeva în proximitatea unității medicale. Mai mulți responsabili de politici greșesc atunci când eșuează la planificarea fluxului de pacienți într-un spital.

Când lupta pentru eficiență se transformă în abuz

Dacă nu este calculată corect necesitatea pentru un anumit serviciu medical, atunci există riscul de supra-utilizare a acestuia. La rândul său, acesta se transformă ușor în blocaje de acordare a serviciilor pentru pacienți sau infecții nosocomiale greu de controlat.

„Pe măsură ce unitățile spitalicești au redus numărul de spitale, în principal prin schimbări în tehnologiile clinice și în modelele de îngrijire, aceste schimbări au fost adesea descrise ca fiind un catalizator al eficienței. Aceasta a lăsat factorii care elaborează politici să creadă că tendința descendentă a paturilor ar continua, iar ratele de utilizare ar putea fi ridicate tot mai mult, generând un dublu câștig în ceea ce privește rentabilitatea. Realitatea s-a dovedit a fi oarecum diferită. Într-o anumită etapă, cererea de reducere a numărului de paturi va înceta să progreseze. Impactul cel mai prost este concentrarea necorespunzătoare asupra ratelor de utilizare. Aceasta are adesea forma creșterii eficienței, măsurată prin atingerea unor rate de ocupare deosebit de ridicate sau de utilizare a tehnologiei, cum ar fi utilizarea sălilor de operații. Este posibil ca astfel de strategii să se dovedească contraproductive prin crearea de blocaje pentru fluxul de pacienți. Departamentele care doresc să-și atingă propriile obiective de performanță vor pasa responsabilitățile. Camerele de urgență împing pacienții până la următoarea etapă a procesului de îngrijire, în timp ce managerii acceptă rate mari de utilizare ca o demonstrație a eficienței performanței, fără să ia în considerare impactul asupra îngrijirii clinice, cum ar fi creșterea potențială a ratei infecțiilor spitalicești”, se menționează în studiul „Investing in hospitals of the future”.

Cât de mari sunt spitalele din alte state. Exemplul Estoniei

În Estonia baza de date cu spitalele existente conține date din 1940. Pe atunci existau 58 de spitale, apogeul fiind atins în 1955 când numărul acestora a ajuns la 236. După reconfigurări esențiale Estonia a ajuns la 55 de spitale, dintre care 21 revin sectorului privat. În număr de paturi ar însemna că există un total de 7.317 paturi, privaților revenindu-le 999 de paturi. Conform datelor Companiei de Asigurări Medicale din Estonia numai 19 spitale sunt contractate, fiind pus accentul destul de mult pe unitățile care oferă îngrijire și reabilitare.

În Estonia spitalele se împart în regionale, centrale, generale și locale.

East Tallinn Central Hospital este constituit din 7 clinici individuale – Clinica de Diagnostica, Clinica de Medicină Internă, Clinica Oftalmologică, Clinica pentru Femei, Chirurgia și Clinica de Reabilitare și Îngrijiri de Lungă Durată. Are 567 de paturi în total, dintre care 370 sunt paturi acute, 66 paturi pentru îngrijiri intensive  și 56 de paturi pentru îngrijiri de zi. Aici lucrează peste 2350 de lucrători medicali, iar din administrație fac parte 445 de angajați.

La North Estonia Medical Center lucrează 3.900 de angajați. Spitalul este constituit din 7 clinici și 32 de centre specializate. Numărul total de paturi – 1.200. Aici se regăsesc toate tipurile de servicii, în afară de obstetrică și oftalmologie.

University Tartu Hospital deține conform ultimelor date 965 de paturi, acestea fiind în scădere constantă din 2012. Aici activează peste 560 de doctori și 1.400 de nurse. În total sunt 3441 de angajați, dintre care 825 nu sunt implicați în procesul medical. Spitalul este constituit din 17 clinici și 18 centre și servicii,  printre care: Clinica de Anesteziolgoie și Îngrijiri Intensive, Clinica pentru copii, Clinica de stomatologie, Clinica Dermatologie, Clinica urechii, Clinica de ochi, Clinica de Hematologie și Oncologie, Clinica Inimii, Clinica de Medicină Internă, Clinica de Pneumologie, Clinica de Neurologie, Clinica de psihiatrie, Radiologia Clinică, Medicina Sportivă și Clinica de Reabilitare, Chirurgie, Traumatologie și Ortopedie și Clinica pentru Femei.

Exemplul Croației

Acum nu există un document public din care să fie clar după ce sistem vrea să se orienteze Ministerul Sănătății de la Chișinău în reforma sa, dar se pare că autoritatea mizează pe sistemul croat.

În seria de studii „The Health Systems in Transition” și care a vizat și Croația „Croatia – Health System Review” (detalii aici) se menționează că în acest stat distribuția spitalelor este inegală, iar indicii de calitate diferă foarte mult de la o instituție medicală la alta.

„Instituțiile care acordă îngrijiri medicale în Croația sunt: spitalele, policlinicile și spitalele speciale pentru reabilitare. Spitalele sunt împărțite în spitale generale și cele de specialitate. Toate spitalele generale și majoritatea spitalelor de specialitate țin de districte. În timp ce spitalele generale servesc în primul rând populațiilor districtelor lor respective, spitalele de specialitate servesc întreaga populație a Croației. Toate spitalele generale trebuie să aibă următoarele departamente: obstetrică și ginecologie, medicină internă, chirurgie și îngrijire pediatrică. Alte departamente sunt opționale și depind de nevoile populației din districtele învecinate. Spitalele specializate sunt organizate în jurul unor boli acute sau cronice”.

Îngrijirea terțiară este asigurată în spitalele clinice de stat (state-owned clinical hospitals) și spitale clinice universitare (clinical hospital centres). Pe lângă asigurarea îngrijirii cu cea mai mare complexitate, instituțiile de îngrijire terțiară se implică, de asemenea, în educația și cercetarea medicală. Spitalele clinice sunt spitale generale care oferă asistență specializată la nivel de spital de predare în cel puțin patru specialități. Centrele clinice de spital sunt spitale generale în care mai mult de jumătate din departamente se află la nivel de învățământ spitalicesc și care oferă educație medicală în cel puțin jumătate din programele didactice predate în facultățile de medicină, stomatologie, farmacie și biochimie.

Pentru a accesa serviciile de asistență medicală secundară sau terțiară contractate de compania de asigurări medicale de stat, pacienții au nevoie de o îndreptare de la medicul lor de familie, cu excepția cazurilor de urgență medicală. Distribuția spitalelor este inegală, cu cel mai mare număr de spitale situate în centrul Croației, în special în orașul Zagreb, dar și în districtul cu același nume. Bolile mintale sunt tratate în spitale de specialitate, dar există paturi și în spitalele generale.  Serviciile la nivel de comunitate sunt dezvoltate, însă nu suficient. Pentru boli infecțioase există o instituție separată - Clinica de Boli Infecțioase „Dr. Fran Mihaljevic“, cu o capacitate de 232 de paturi.

Spitalul Universitar Dubrava

Este considerat cel mai tânăr și cel mai modern spital universitar. Se întinde pe mai mult de 80.000 de metri pătrați și a fost proiectat pentru 750 de paturi. Conform informațiilor de pe site-ul oficial al unității medicale capacitatea actuală este de 600 de paturi. La parterul clădirii se află o policlinică ce acoperă toate specialitățile, bloc medical central cu laboratoare invazive și non-invazive de diagnostic, diagnostic radiologic, medicină nucleară, precum și Departamentul pentru hemodializă și blocul de operare cu unitățile de terapie intensivă. Clădirea principală este conectată prin două clădiri mai mici, unde se află Departamentul de Microbiologie Clinică și infecții nozocomiale și Centrul Național pentru traume psihologice.

Clinical Hospital Centre Osijek - clădirile sale sunt extrem de vechi, spitalul având cel puțin 200 de ani. Recent, ministrul Sănătății din această țară anunța că este urgent nevoie de a disloca acest spital în altă parte și a dezvolta o infrastructură de la zero. Despre construcția acestui spital se vorbește din 2014. Cel puțin conform infrastructurii Osijek ar urma să fie similar cu Spitalul Polivalent de la Chișinău – se preconizează ca instituția să aibă o capacitate de la 1.800 până la maxim 2.000 de paturi (detalii aici). Conform calculelor, construcția unui astfel de spital ar costa până la 300 de milioane de euro. Deoarece bani nu există autoritățile se gândesc să implice un partener privat.

Spitalul „Universitar Sestre milosrdnice” – instituţia are 863 de paturi și 2.478 de angajați. Aici sunt concentrate 13 clinici și 7 institute. În baza deciziei guvernului croat din data de 13 mai 2010, Spitalul Universitar cu sediul în Zagreb, a fost comasat cu următoarele instituții: Spitalul Universitar de Tumori și Clinica de Traumă din Zagreb. Spitalul este dislocat în clădiri diferite.

Conform Planului Guvernului de reformă națională (detalii aici) Croația trebuia să finalizeze în luna iunie a acestui an un document de reformă amplă a sistemului spitalicesc, astfel încât să se ajungă de la 13,572 de paturi acute până la maxim 12,800 paturi acute până în luna decembrie a acestui an.

Menționăm că reforma spitalelor ar urma să înceapă în Moldova chiar din această lună, fără un studiu de fezabilitate, care ar conține explicații referitor la modelele propuse de comasare, în special pentru Municipiul Chișinău. Nu este clar, de asemenea, cât ne va costa reforma și cum văd autoritățile reconfigurarea serviciilor medicale. Cel puțin până în luna Decembrie rămâne neclară starea de lucruri cu lucrătorii medicali și anume dacă numărul existent corespunde ideii de reformă, câți urmează să fie recalificați etc. Pe final de an un expert angajat de Banca Mondială ar trebui să publice un document din care să găsim răspunsuri la aceste întrebări.

În Moldova există o nevoie acută de a reforma sistemul spitalicesc, însă reformele bat pasul pe loc. Ultima tentativă a ex-ministrului Andrei Usatîi a eșuat, iar Parlamentul a blocat reforma. Acum în Moldova funcționează tocmai 71 de spitale publice.