Autor: Irina Papuc

Am avut ocazia să discutăm prima dată tete-a-tete la o emisiune televizată, unde am fost invitați să discutăm despre malpraxis. A fost unicul care a reușit să vorbească despre erori și greșeli cu un calm de invidiat, greu de stăpânit pentru restul. De la el am auzit ceea ce nu am auzit de la directori de spitale și nici de la miniștri – ce este o eroare într-un spital, care este sursa ei, unde se află riscurile de generare a erorilor într-un spital, care este impactul lor asupra modului de gestionare a unui spital, care este impactul asupra doctorilor și, în final, asupra pacienților. Cât de pregătiți sunt doctorii să facă față unui proces penal? Poate fi cineva asigurat că nu va fi învinuit pe nedrept? Vă invităm „inside ATI” să descoperim ce înseamnă munca într-o instituție de Urgență, cea mai mare din Moldova, de altfel.

Observ corect că biroul Dumneavoastră se află exact la trecerea dintre blocul vechi, cel sovietic, și cel nou?

Și ceea ce vedeți în blocul nou tot sovietic e la bază. La suprafață pare mai nou, în esență e o adaptare a noului asupra unei structuri vechi. De fapt, în condițiile actuale, o unitate de terapie intensivă, un bloc operator ar trebui să aibă un alt design și o altă structură. În următorii ani se planifică să se construiască un alt bloc care să fie în totalitate conform cerințelor moderne.

Este un bloc reparat relativ recent și cu multe probleme, dat în exploatare în plină campanie electorală. Ajutați-mă să înțeleg, conform căror criterii nu corespunde – de suprafață?

Proiectul spitalului, inclusiv carcasa acestui bloc, are mai mult de 30 de ani. Evident, atunci exista un alt concept de asistență medicală. Acum conceptul este altul, iar acesta cere și o nouă structură. De exemplu, înainte nu erau necesare atât de multe paturi de terapie intensivă sau nu era atât de mult aparataj în jurul unui pacient care să necesite spații atât de mari, nu exista atât de bine reglementat conceptul de control al infecțiilor nosocomiale. În plus, acum pacienții sunt de vârstă mai înaintată. Noi tratăm oameni tot mai învârstă, iar asta înseamnă că sunt tot mai gravi. Pe aceleași spațiu, respectiv, trebuie să fie concentrate mai multe dispozitive, mai multe facilități, iar într-un proiect vechi ele trebuie dispersate, astfel încât să încapă. Când acorzi asistență unui pacient ele trebuie adunate, ceea ce nu este tocmai viabil. În proiectele noi, spațiile prevăzute sunt suficiente, astfel că totul se află lângă pacient. Asta e o diferență majoră.

Care este suprafața actuală a ATI acum?

De fapt, sunt 24 de paturi de reanimare care se ocupă cu primirea pacienților traumatizați, în sepsis, cu hemoragii gastrointestinale și traumatisme cranio-cerebrale. Este multidisciplinară, însă asta nu ne limitează, primim orice tip de urgență care ni se aduc. Avem Unitatea de terapie intensivă și anestezie în care se deservesc 14 săli de operații în blocul operator și alte câteva în afara lui, plus 12 paturi de terapie intensivă și ele pot fi suplinite la necesitate cu brancarde, pentru pacienții aduși post-operatoriu pentru trezire.

Pe zi se fac între 30 și 40 de intervenții chirurgicale, dintre care 50 sau 60 la sută sunt urgențe. În orice caz suntem la limită. Noi suntem aproape întotdeauna plini, din simplu motiv că suntem un centru de nivelul III, pacienții gravi sunt aduși din raioane, dar deservim și tot orașul și atunci cota parte a pacienților gravi este foarte mare, comparativ cu alte spitale. De aceea, ar fi necesar să avem de circa 10 procente din numărul total de paturi ale spitalului care să fie de profil Anestezie și Terapie Intensivă.

Ar fi aproximativ 60 sau 70 de paturi, iar asta însemna că este nevoie de jumătate din numărul de paturi existent acum?

Se planifică să deschidem încă 6 paturi în blocul nou. Anumite probleme se rezolvă în timp. De exemplu, pentru 6 paturi este nevoie de achiziționarea echipamentelor noi. Asta înseamnă o listă întreagă de aparate, dar și resurse, și licitații publice. Trebuie angajat personal. Este foarte greu de angajat asistente medicale acum și 6 paturi nu pare mult, dar cele 6 paturi înseamnă multe salarii pentru a menține aceste serviciu non-stop. De exemplu, la 6 paturi este nevoie de aproximativ 20 de asistente, 6 doctori, medici rezidenți etc.

Bun, pentru asta există director de spital, pentru asta există mecanism de finanțare a sistemului de sănătate etc. Tocmai pentru asta, ca să fie identificate aceste resurse, în funcție de necesități

Lumea nu vine să lucreze în sistemul medical, asistentele medicale sunt foarte bine plătite peste hotare. Sau ele pleacă în alt domeniu. Spitalul de Urgență este cel mai stresant spital pentru orice doctor, indiferent de specializarea lui. Totuși, în anul acesta s-au angajat mai multe asistente în departamentul nostru, inclusiv medici rezidenți.

Care este nivelul de acoperire cu doctori și asistente medicale, ca și procentaj?

Avem acoperire cu medici de aproximativ 90 la sută, iar asistente de bază avem doar 20-30 la sută din necesar. Dacă includem aici și rezidenții, atunci ar fi aproximativ 75 la sută. Oricum este un nivel de acoperire deficitar.

Când ați trecut în blocul nou?

În luna august.

În unul dintre rapoartele instituției Institutului, pentru anul 2016, se menționa despre o problemă serioasă a infecțiilor nosocomiale și a deceselor relaționate, ca urma a spațiilor prea înguste care nu corespund standardelor. Cum este acum?

E mai bine după ce am trecut în blocul nou. Referitor la infecții, sunt câteva aspecte care trebuie punctate. Infecțiile sunt prezente în oricare spital și ele sunt concentrate în ATI, deoarece acolo sunt cei mai gravi pacienți și cea mai multă circulație a medicilor specialiști care vin din diferite secții. Și atunci, inevitabil, cel mai mare procent de infecții va fi concentrat în aceste secții. Acum mai este încă o problemă – spitalul nostru raportează mai multe infecții, decât raportează toate celelalte spitale luate împreună pe țară. Noi nu lucrăm mai rău, pur și simplu noi le raportăm conform reglementărilor în vigoare. Într-adevăr există o rată de supra mortalitate între 5 și 25 de procente, în funcția de starea inițială a pacientului. Măsurile principale țin în fond de cultura instituțională. Înainte de a atinge pacientul trebuie să prelucrezi mâinile. Fiecare pat este dotat cu soluție dezinfectantă, ceea ce acum un an nu era. Acum fiecare pat are dozator individual. Acum, evident că spațiile sunt mai mari, iar pacienții nu mai stau câte 10 în același salon, dar stau câte unul sau doi. În plus, dacă în trecut toți consultații treceau la fiecare pacient, acum datorită  trierii s-au dispersat și fluxurile de consultanți. Adică neurologul consultă pacienții lui, fără să se atingă de pacienții traumatologici și atunci iarăși circulația este mai redusă. Când este cazul, se emit anumite dispoziții exacte pentru a controla procentul de infecții care pare să fie neargumentat de mare. De exemplu, procentul de infecții urinare și infecții respiratorii este mare, în pofida tuturor circumstanțelor obiective analizate și noi considerăm că poate fi redus. De exemplu, recent am solicitat evaluarea consumului de mănuși, dezinfectant pentru o lună în secția de reanimare pentru a vedea dacă corespunde unui consum în normă într-o unitate de terapie intensivă. Dacă consumul de dezinfectant este redus și al mănușilor la fel, asta înseamnă, indirect, că angajații nu-și spală mâinile suficient sau nu folosesc mănuși.

Sunt suficiente aceste cifrele raportate?

Da, sunt ok. În principiu, consumul de mănuși nesterile ar putea fi mai mare. Există diferite mecanisme interne care ne permit să identificăm problemele și să le soluționăm.

Cum, la modul practic, identificați problema? O raportează doctorii sau tind să ascundă o problemă și atunci să vedeți nevoiți să găsiți alte soluții de a afla?

Informația poate proveni din diferite surse. Evident că informația nu întotdeauna se transmite. Până la urmă totul se află. Avem discuții individuale cu medicii din alte specialități care pot raporta o problemă în departamentul nostru, despre care ai noștri au tăcut și atunci afli interpretarea din afară și așa este mult mai probabil să afli adevărul. Observăm anumite trenduri negative și în baza statisticilor medicale. IMC scăzut, numărul de co-morbidități sau raportarea incorectă indicată de CNAM sunt indici că undeva ceva nu s-a făcut bine. Există mai multe surse de informație cu diferit scop, care ne permit să facem o concluzie de ansamblu.

Probabil ar trebui să spunem celor care ne citesc că ne-am cunoscut la o emisiune la postul de televiziune Moldova 1, unde am vorbit despre malpraxis și am atins și subiectul managementului erorilor. Cum se face managementul erorilor la Dumneavoastră în departament?

De obicei, cazurile serioase sunt raportate, căci este în interesul tuturor, deoarece cel la care s-a întâmplat incidentul, evitabil sau inevitabil, are nevoie de ajutor.

Ce tipuri de incidente intră în categoria unui incident serios?

De exemplu, un stop cardiac pe masa de operație care nu a fost prevăzut. Sunt pacienți programați, cărora li s-a evaluat nivelul de riscuri și teoretic acest lucru nu ar trebui să se întâmple. Rar, dar se întâmplă. Ca și atunci când cade un avion. Acesta este un incident serios. În această categorie intră și cazurile de intubare dificilă, e o stare de pericol profesional, deoarece pacientul neintubat poate fi pierdut foarte ușor și necesită imediat măsuri.

Apoi, sunt probleme care se comunică în timpul raportării de dimineață. Am solicitat sânge, de exemplu, iar pachetul solicitat a ajuns prea târziu. Raportarea nu a fost făcută conform cerințelor către serviciul de hemotransfuzie sau ei erau depășiți de numărul de solicitări la acel moment. Până acum, noi făceam testele de compatibilitate și tot noi, anesteziologii, făceam transfuziile sub responsabilitatea noastră. Acum, efectuarea testelor este delegată către serviciului de hemotranfuzie, evidența este automatizată. Evident, până am trecut de la un sistem la altul au apărut întrebări, rețineri, se pierdea mult timp cu ducerea eprubetelor etc. S-a rezolvat amiabil însă, am solicitat curieri care să ducă eprubetele, să nu ne impună pe noi situația să ieșim din sala de operație și să umblăm cu ele. Deja în urgențe extreme, există protocoale standardizate care prevăd că nu se mai fac teste de compatibilitate, ci se dă sângele donatorului universal – I-a negativă (ORh-), care e compatibilă cu toate grupele. În urgențe maxime nu poți aștepta, căci testarea de compatibilitate durează până la o oră. În cazul determinării grupului sangvin ABO, testele se fac rapid, dar există mult mai mulți antigeni, iar în sistemele automatizate există mai multe segmentări. Ele sunt importante pentru a reduce frecvența reacțiilor adverse.

Sunt deschiși doctorii să raporteze erorile comise de ei, dar și de colegi?

Nu, deoarece provenim dintr-un sistem în care eroarea nu era privită ca o oportunitate de optimizare, dar ca motiv de pedeapsă și blamare a persoanei. Acest concept încă există în multe instituții și în mentalitatea angajaților. Oamenii se tem că vor fi pedepsiți, de aceea este foarte greu de a-i convinge că, raportând, evităm riscuri. Majoritatea erorilor nu se fac cu rea intenție, ele se fac în diverse circumstanțe.

În spitalele din vest, există sisteme foarte bine puse la punct în ceea ce privește gestionarea riscurilor. Este evaluat tot spectrul de riscuri posibile. Eu am făcut un studiu în baza experienței mele în Spitalul Universitar Pontchailloux, orașul Rennes, din Franța, în baza Institutului de Medicină Urgentă. Am încercat să aplic și aici mai multe practici pozitive.

Numiți câteva dintre ele?

Este așa numitul cheklist operator, ceea ce implică verificarea tuturor informațiilor despre pacient înainte de a începe intervenția chirurgicală. Are scopul de a cunoaște dacă este pacientul corect, dacă intervenția este corectă, locul intervenției corespunde, dacă s-a efectuat profilaxia infecției, dacă a fost dezinfectat echipamentul chirurgical, dacă tot personalul implicat cunoaște numerele de apel de Urgență și dacă toți membrii echipei din sală se cunosc între ei. Asta contează, deoarece atunci când colegii se cunosc se înțeleg mai ușor și nu apare confuzia. Simpla modalitate de  a verifica aceste detalii ne-a permis să reducem rata infecțiilor exact în jumătate, în aproximativ 7 luni de implementare. Implementarea a pornit din 2010 și de atunci în fiecare fișă medicală din toată țara există cheklist-ul respectiv și este parte componentă a dosarului medical al pacientului.

În anul 2008 am mai făcut un studiu referitor la gestionarea timpului și resurselor în blocul operator. Am analizat temporizarea secvenței anestezice și chirurgicale, care sunt timpii care pot fi economisiți sau derulați paralel în diferite săli de operații. Studiul e după metoda francezilor (MeaH – Mission Nationale d`Expertise et d`Audit Hospitalier, 2006) , în baza spitalului nostru. Am demonstrat că se pierdeau foarte multe minute inutil, fie din lipsă de materiale elementare, fie din  lipsă de coordonare a echipei,  fie din cauza faptului, că intervenția nu se începea la prima oră de la deschiderea blocului operator.

Ce s-a făcut cu acest studiu?

Ca măsură practică nu s-a aplicat integral, doar unele elemente și nu pentru toate sectoarele. De exemplu, recomandarea principală a fost de a crea o clinică de evaluare pre-operatorie, adică pacientul să ia contact cu anesteziologul până la internare, pentru aspecte de pregătire. Așa modalitate funcționează în prezent, pentru traumatologi și ortopezi, când se fac cinci-șase operații pe zi, ca la conveier. Pacientul este operat fără a pierde zile pentru pregătire după internare. Până nu demult, angajații departamentului nostru transferau pacienții în diferite secții și atunci dacă se fac aproximativ 40 de operații pe zi, aproximativ 80 de transferuri erau puse pe seama personalului nostru. Acum, în funcție de secție, angajații secțiilor respective vin și-și iau pacienții. Cu acel timp câștigat noi am reușit să ne ocupăm de alte lucruri, ca procesul să fie gestionat mai bine. Anume schimbările mici au impact foarte mare.

La rulaj are impact însă și procedura de tarificare. Dacă vorbim de colicistită, de exemplu, ea costă pur ipotetic 6 mii de lei, cu durata medie de spitalizare de cinci – șase zile. Indiferent dacă pacientul este externat mai repede sau mai târziu, oricum plata per caz este aceeași, nu există mare interes să gestionezi mai bine timpul, deși din mai multe puncte de vedere un rulaj mai mare este totuși posibil. Totuși, un rulaj mai mare înseamnă deja racordarea altor structuri, sunt sectoare care lucrează cu două trei norme, cum ar fi imagistica și atunci dacă noi creștem rulajul pe alte sectoare, automatic va crește și la ei și în loc de trei norme vor face patru și se vor epuiza, deci nu întotdeauna este posibil.

Revenind la gestiunea riscurilor, acum în vest există un sistem de declarare scrisă a evenimentelor, însă declararea în scris este un aspect foarte sensibil. La noi se face, deocamdată, comunicarea verbală.

De ce este sensibil?

Să luăm exemplul fiolelor cu denumiri de medicamente la care diferența este de o singură literă, sau design-ul cutiei este similar. În condiții de noapte, când ești supra obosit, poți încurca fiolele. Un astfel de eveniment trebuie să fie declarat, apoi eu ca administrator deja trebuie să investighez și să văd cum poate fi repoziționată amplasarea fiolelor sau să iau alte măsuri de protecție - să solicit să fie cutii cu aspect diferit, sau fiolele a căror denumire se aseamănă mult să fie amplasate în locuri diametral opuse, pentru a evita confuziile. Declararea scrisă devine un document de gestionare a riscurilor. La noi, chiar dacă se întâmplă, atunci nu se comunică în scris, ci verbal și deja despre evenimentele din trecut. De exemplu, ditilina și dopamina – cutiile erau extraordinar de asemănătoare și se putea confunda cu ușurință.

E suficient să se raporteze verbal?

Nu, nu este suficient. Verbal poate fi o singură dată. Acum doi sau trei ani am făcut o anchetă anonimă din partea Societății de Anestezie. Doctorii au recunoscut că în cariera lor au avut erori de dozaj și erori de administrare a medicamentelor. Ei au povestit despre ceva care a avut loc cândva, în trecut. Chiar dacă mai târziu, oricum aflăm.

Este posibil de cuantificat erorile acum?

Ar fi posibil, însă nu acum… Depinde foarte mult de cultura instituțională și de logica activității în condiții de siguranță – aspecte spre care trebuie, încă, să evoluăm. Chiar și statisticile internaționale arată o raportare benevolă a unui eveniment advers, neconformități sau incident din aproximativ 500 produse.

Într-o zi un doctor mi-a spus că nici torturați lucrătorii medicali n-ar raporta neajunsurile cu care se confruntă zilnic, nemaivorbind despre erori. Sun sigură că acel medic ne va citi. De ce credeți că se întâmplă asta?

Aici depinde foarte mult de directorul de spital.

Atunci constatăm că avem directori foarte prost motivați din acest punct de vedere

Sau sunt impuși de anumite circumstanțe dificile

Pleci dacă ești în circumstanțe dificile, nu?

Poate da, poate nu. Cine știe care sunt mizele sau provocările puse în fața unui director de spital. Dacă directorul duce o politică de securitate și dacă raportările nu vor fi urmate de pedeapsă, lumea va începe să se obișnuiască și va începe să raporteze. Este un proces de lungă durată. Să luăm spălatul mâinilor. E simplu și e elementar. S-a făcut o ședință în care directorul nostru personal a demonstrat cum se spală corect mâinile și a încurajat tot personalul să facă la fel. Totul se învață prin exemplul propriu. Eu când intru în departament, primul lucru pe care îl fac este să-mi dezinfectez mâinile, atunci restul văd și fac la fel.

Înțeleg astfel că exemplul nu vine de nicăieri?

Sau există o masă critică de persoane care consideră într-un anumit fel și dacă numai unul dă exemplu, el devine cioară albă. E mai ușor să-l blamezi că nu face parte din „turmă” și astfel cioara albă ajunge ușor ca toate celelalte.

Dacă este o opțiune constantă atunci lucrurile se schimbă. Și cred că multe lucruri s-au schimbat. Pur și simplu, sunt foarte multe procese care derulează paralel și e greu de schimbat totul dintr-o dată. Iată, principiile de luptă contra infecțiilor nosocomiale, principii noi de raportare a incidentelor, principii noi de a aborda diagnosticarea morții cerebrale sau, în general, implementarea acestora - sunt multe lucruri noi. După ce spitalul a fost dotat cu aparataj modern și s-au implementat noi metode de ventilare, inclusiv, non-invazivă, rata de supraviețuire a pacienților este mai mare. Pe de o parte, am reușit să salvăm mai mulți pacienți critici. Pe de alta, s-a creat și un grup de pacienți care nici nu supraviețuiesc și nici nu decedează. Ei rămân dependenți de aparate foarte mult timp. Și dacă în trecut dotarea mai rea făcea separarea „clară” a  pacientului între viu și mort, acum sistemele permit păstrarea pacientului într-o situație incertă foarte mult timp și asta reduce din rulajul paturilor disponibile ale serviciului de reanimare/terapie intensivă. De exemplu, este o pacientă aflată în comă care stă în spital de patru ani deja. Pe fundal de îngrijiri bune, cota parte din pacienții aflați în stare vegetativă devine mai mare. În vest, în acest scop se creează centre de comă, pentru a debloca paturile spitalicești. Sunt investiții foarte mari și nu se știe câți pacienți de acest fel ar fi în Moldova – poate 30 sau 40 pe an. Pentru statul nostru ar fi investiții foarte mari în sensul creării unui centru de îngrijiri pentru pacienții cu dereglări cronice de cunoștință.

În plus, în cazul erorilor noi nu avem o structură de evaluare independentă a erorilor și greșelilor medicale și altfel noi suntem judecați toți prin prisma prevederilor Codului Penal, altă încadrare legală nu este. Un proces penal afectează foarte mult un medic.

Aveți litigii pe rol?

Este un caz de pre-penal acum. Pacientul nu are șanse să supraviețuiască și spitalul va fi obligatoriu acționat în judecată. Sunt vizați colegii de specialitate, deoarece pacientul a fost internat de la început în reanimare. Litigiul este alimentat de un conflict între rude – unul insistă ca pacientul să fie transferat, iar dacă nu este transferat ne dă în judecată, iar cealaltă rudă zice că ne dă în judecată dacă îl transferăm. Legea încadrează ambele rude în aceeași categorie – soția cu care are doi copii este tot atât de egală în drepturi, precum este mama lui.

Mai aveți alte procese?

În departament nu, însă eu am fost invitat recent la procesul unui doctor anesteziolog. Pacient tânăr, a decedat a doua zi după intervenția chirurgicală cu apendicită. Este un caz interesant care trebuie elucidat. Pacientul s-a trezit din anestezie, a mers, a vorbit, a mâncat etc. Nu mai poți readormi înapoi un pacient în așa mod încât să decedeze. Pentru ce ar trebui să fie acuzat anesteziologul?

De ce se caută vina la anestezist?

Anesteziologii sunt tot timpul țapi ispășitori și asta a devenit tradițional deja. Apoi sindicatul chirurgilor este mult mai puternic decât al anesteziologilor și atunci e mult mai simplu de a te debarasa de suspiciune fiind chirurg, decât fiind anesteziolog. La mijloc putea fi orice - un șoc anafilactic de la un antibiotic administrat, putea să fie o complicație tromboembolică etc. Pacientului seara puteau să-i facă o infecție intramusculară de antibiotic care să fi dat o reacție atât de agresivă. E foarte simplu să ascunzi că o astfel de injecție s-a făcut și atunci procesul se bazează  pe documentația cel mai bine pusă la punct. Se judecă întotdeauna după documentul medical. Desigur, e o speculație acum, elemente sunt multe, în realitate ce s-a întâmplat, nu se știe.

Sper foarte mult ca acel doctor să iasă public și să spună dacă  vina se deplasează intenționat asupra sa pentru ca, eventual, altcineva să fie scăpat de pedeapsă. Așa cum mass-media și avocații iau partea pacienților care au avut de suferit în urma asistenței medicale, exact așa putem lua apărarea unui medic. Ați fost decorat în anul 2016 de către ex-președintele Nicolae Timofti. Ce a însemnat pentru Dumneavoastră acea distincție?

A fost o surpriză plăcută, când am fost anunțat.

Nu știu care au fost mecanismele interne ale instituției, care au condus spre această decizie de a fi inaintat spre decorare. La momentul respectiv, consider că doar mi-am îndeplinit obligațiile de serviciu, poate într-un context puțin mai neobișnuit.

Ce credeți că ar trebui să se schimbe în sistemul medical din Moldova pentru ca acesta să devină performant?

Evident că nu pot rămâne indiferent față de problemele sistemului sănătății și ca fiecare angajat, am o opinie proprie, care nu neaparat coincide cu politicile duse. Dacă ar fi după mine, consider că următoarele lucruri ar trebui să se schimbe în sistemul medical din Moldova:

  1. Decentralizarea și regionalizarea asistenței medicale spitalicești – numărul spitalelor raionale trebuie reduse la maximum, deoarece, la dimensiunea lor, nu este rentabil să le dotezi cu aparataj modern, bun, care este și costisitor; de asemenea, un spital mic nu poate acumula suficientă capacitate de expertiză. Crearea a doua-trei centre spitalicești moderne, dar mari -  (de ex. Cahul, Bălți, Ungheni). Asemenea tip de reformă este, bineânțeles, foarte nepopulară, însă, pe termen mediu, crește calitatea asistenței medicale, acordate în raioane.
  2. Creșterea gradului de libertate, de autonmie a spitalelor în alegerea și achiziționarea medicamentelor, dispozitivelor și serviciilor necesare activității lor; actualmente, această procedură este extrem de centralizată și anevoioasă;
  3. Crearea companiilor de asigurare medicală private;
  4. Instituirea unei asigurări profesionale, cum există în toate țările civilizate pentru cazuri de complicații, erori medicale, efecte adverse, etc, pentru ca practicienii din domeniul sănătății să fie protejați din punct de vedere profesional de sancțiuni personale.

Vă mulțumesc pentru acest interviu!