Autor: Irina Papuc
CNAM a propus astăzi Guvernului spre aprobare un proiect de hotărâre prin care sunt introduse mai multe modificări la contractul-tip de acordare a asistenței medicale, prestate de instituțiile medicale încadrate în FAOAM. Directorii instituțiilor medicale vor trebui să fie foarte atenți cum utilizează banii obținuți pentru servicii, dar și dacă se va recurge la date neveridice, căci contractul va prevede mai multe penalități, iar unele dintre cele existente cresc.
Contractul-tip, în noua formulă, ar urma să reglementeze mai clar aspectele de gestionare a banilor din asigurări, dar include mai multe obligații pentru toți prestatorii de servicii medicale.
Asigurarea cu medicamente, consumabile și plățile de buzunar
Astfel, toți prestatorii care acordă asistență medicală sunt obligați să se asigure că au stocuri de medicamente, articole farmaceutice, dar și consumabile, asigurarea celor din urmă nu era reglementată. Totodată, contractul urmează să indice clar că prestatorul de servicii este obligat să planifice veniturile proporțional, pe întregul an de gestiune, astfel încât să nu existe blocaje.
Contractul urmează să fie completat și cu articole noi. Astfel, deja contractul va prevedea că prestatorul este obligat „să nu încaseze, de la persoanele asigurate, sume pentru serviciile medicale prestate în cadrul executării prezentului Contract și a condițiilor stabilite în Normele metodologice de aplicare a Programului unic”.
Sancțiuni pentru încălcări la prescrierea medicamentelor compensate
Contractele-tip vor prevedea că instituțiile care acordă servicii medicale în asistenţa medicală primară, asistenţa medicală specializată de ambulator și asistență medicală spitalicească „poartă responsabilitate pentru prescrierea neregulamentară și neargumentată a rețetelor pentru medicamente compensate, precum şi pentru eliberarea neargumentată a biletelor de trimitere (F nr.027/e) pentru spitalizare programată și servicii medicale de înaltă performanță”. Dacă se va constata prejudicierea Fondurilor, atunci suma prejudiciată se va transfera la contul Companiei, dar vor fi aplicate și sancțiuni. Astfel, pentru completarea neregulamentară a formularului de rețetă pentru medicamente compensate, Compania va aplica o penalitate de 5% din suma compensată a rețetelor completate cu falsuri sau erori.
De asemenea, prestatorii poartă răspundere pentru înregistrarea neregulamentară a persoanei la medicul de familie. Dacă se vor constata înregistrări duble a persoanelor sau va lipsi o cerere completată corespunzător, Compania va reţine suma aferentă, la tariful stabilit în prezentul Contract, din contul transferurilor pentru perioada imediat următoare și va aplica o penalitate în mărime de 10% din suma reținută, care va fi transferată la contul Companiei.
Pentru date false în ceea ce privește numărul şi lista nominală a pacienţilor beneficiari, cantitatea de medicamente utilizată, inclusiv medicamente cu destinație specială, utilizarea de consumabile și dispozitive, Compania va reţine suma în cauză din contul transferurilor pentru perioada imediat următoare și va aplica o penalitate în mărime de 10% din suma reținută. Pentru codificarea greșită a maladiilor în sistemul DRG nu se vor aplica sancțiuni, însă dacă costul cazului tratat va fi mărit nejustificat, atunci diferența dintre costul constatat de companie și cel declarat va fi reținut din contul transferurilor pentru perioada imediat următoare.
Sancțiuni mai mari pentru refuzul de a acorda asistență medicală
În cazul în care vor exista dovezi că pacientului i s-a refuzat acordare a asistenţei medicale prevăzute de Contract, prestatorul se obligă să achite o penalitate către CNAM în valoare de 30 la sută din valoarea serviciilor care urmau să fie acordate, iar pacientului să-i restituite cheltuielile suportate. Până acum, penalitatea constituia 10 la sută, iar CNAM argumentează că penalitatea era prea mică și nu responsabiliza prestatorul de servicii medicale.
De asemenea, prestatorul poartă responsabilitate pentru neexecutarea pretențiilor, după efectuarea penalităților. Așadar, în cazul neexecutării în termenul stabilit a pretențiilor înaintate, prestatorului i se va aplica o penalitate de 1% din suma menționată în pretenție cu aplicarea unui nou termen de executare. Dacă măsurile cerute nu se iau nici după expirarea celui de-al doilea termen, atunci se va aplica o penalitate de 2% din suma înaintată în ultima pretenție.
Conform ultimelor modificări, rezilierea contractului cu CNAM va fi posibilă și dacă va exista o întrerupere a activității pe o perioadă mai mare de 30 de zile. Modificările propuse pot fi consultate aici.
Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asistență medicală prevede că „prestatorii de servicii medicale răspund, în conformitate cu legislaţia şi cu clauzele contractului, pentru volumul şi calitatea serviciilor medicale prestate, pentru refuzul de a acorda asistenţă medicală persoanelor asigurate, pentru gestionarea mijloacelor financiare provenite din fondurile asigurării obligatorii de asistenţă medicală şi pentru împiedicarea exercitării de către asigurător a funcţiilor sale de control”.
█ Articole relaționate:
Spitalele din țară au cheltuit milioane de lei în alte scopuri, decât pentru tratamentul bolnavilor